Title: Zarządzenie Nr 27/2020 z dnia 19 maja 2020 r.
Subject: w sprawie: zmiany budżetu Gminy Dobrcz na 2020^r.
Author: Dziennik Urzędowy Województwa Kujawsko-Pomorskiego
Last saved by: Monika Wirkus
Document comments: ZNAKI:10623

ZGŁOSZENIE
zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części
(PB-18)

Podstawa prawna: Art. 71 ust. 2 w zw. z ust. 2b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
Nazwa: ..........................................................................................................................................................................
2.1. DANE INWESTORA^1)
Imię i nazwisko lub nazwa: ..........................................................................................................................................
Kraj: .......................................................... | Województwo: .........................................................................................
Powiat: ........................................................................ | Gmina: ..................................................................................
Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: .................... Nr lokalu: ....................
Miejscowość: ................................................ | Kod pocztowy: ........................ Poczta: ..............................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)^1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: .......................................................... | Województwo: ........................................................................................
Powiat: ........................................................................ | Gmina: .................................................................................
Ulica: ............................................................................................ | Nr domu: .................. Nr lokalu: ........................
Miejscowość: ................................................. | Kod pocztowy: ........................... Poczta:...........................................
Adres skrzynki ePUAP^2): .............................................................................................................................................
3. DANE PEŁNOMOCNIKA^1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
pełnomocnik | pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................
Kraj: .......................................................... | Województwo: ........................................................................................
Powiat: ........................................................................ | Gmina: ..................................................................................
Ulica: ............................................................................................ | Nr domu: ..................... Nr lokalu: ......................
Miejscowość: .............................................. | Kod pocztowy:............................. Poczta: ............................................
Adres skrzynki ePUAP^2): .............................................................................................................................................
Email (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................

4. DOTYCHCZASOWY SPOSÓB UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
5. ZAMIERZONY SPOSÓB UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
6. DANE OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI^1)
Województwo: .............................................................................................................................................................
Powiat: ........................................................................ | Gmina: .................................................................................
Ulica: ..................................................................................................... | Nr domu: ....................................................
Miejscowość: ................................................................................ | Kod pocztowy: ....................................................
Identyfikator działki ewidencyjnej^3): .............................................................................................................................
7. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCH

Wypełnia się, jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania robót budowlanych objętych obowiązkiem zgłoszenia, o którym mowa w art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.
Rodzaj, zakres i sposób wykonywania: .......................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

Planowany termin rozpoczęcia: ...................................................................................................................................
8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
Wyrażam zgodę | Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
9. ZAŁĄCZNIKI

Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
 Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
 Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
 Opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania.
 Zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi.
 Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego – w przypadku obowiązywania miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego4).
 Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego4).
 Ekspertyza techniczna wykonana przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności – w przypadku zmiany sposobu użytkowania, polegającej na podjęciu bądź zaniechaniu w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej warunki: bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego, pracy, zdrowotne, higieniczno-sanitarne, ochrony środowiska bądź wielkość lub układ obciążeń4).
 ^Ekspertyza ^rzeczoznawcy ^do ^spraw ^zabezpieczeń ^przeciwpożarowych ^– ^w ^przypadku ^zmiany ^sposobu ^użytkowania ^obiektu ^budowlanego ^lub ^jego ^części, ^polegającej ^na ^podjęciu ^lub ^zaniechaniu ^w ^obiekcie ^budowlanym ^lub ^jego ^części ^działalności ^zmieniającej ^warunki ^bezpieczeństwa ^pożarowego.
 ^Odpowiednie ^szkice ^lub ^rysunki5) ^– ^w ^zależności ^od ^potrzeb.
^Pozwolenia, ^uzgodnienia, ^opinie ^i ^inne ^dokumenty ^wymagane ^przepisami ^prawa4):
 .................................................................................................................................................................................

10. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.
......................................................................................................................................................................................

^1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
^2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
^3)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
^4)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.
^5)	Dotyczy tylko sytuacji, jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania robót budowlanych objętych obowiązkiem zgłoszenia.